Образец заявления на неправильную выплату при увольнении

Руководителю ____________________ (наименование организации, ИНН, ОГРН) адрес: ____________________ от ____________________ (Ф.И.О. полностью) адрес: ____________________ телефон: ____________________ email: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о неправильной выплате при увольнении

Я, ____________________, работал(а) в ____________________ в должности ____________________ с «__» ________ 20__ г. по «__» ________ 20__ г. Трудовой договор прекращён на основании ____________________ (указать основание, например: по собственному желанию, по соглашению сторон, сокращение численности или штата).

При увольнении мне были выплачены следующие суммы: ____________________. Считаю, что выплата произведена неправильно, а именно: ____________________ (указать, в чём выразилась неправильность: неверный расчёт среднего заработка, невыплата отдельных сумм, удержания, неверное применение коэффициентов, неоплата дней и т.п.).

Согласно моему расчёту, при увольнении мне причиталось:

1. заработная плата за ____________________ — ____ руб. ____ коп.;
2. компенсация за неиспользованный отпуск — ____ руб. ____ коп.;
3. выходное пособие (иные выплаты, предусмотренные трудовым договором, локальными актами, соглашением) — ____ руб. ____ коп.;
4. иные суммы: ____________________ — ____ руб. ____ коп.

Фактически выплачено: ____ руб. ____ коп. Недоплата составляет: ____ руб. ____ коп. Расчёт прилагаю.

В связи с изложенным прошу:

1. провести проверку правильности расчёта выплат при моём увольнении;
2. произвести перерасчёт и выплатить недополученные суммы;
3. выплатить денежную компенсацию за задержку выплаты;
4. выдать письменный расчётный листок с указанием всех начисленных и удержанных сумм;
5. письменно сообщить о результатах рассмотрения заявления по адресу: ____________________.

Приложения: 1. Копия трудовой книжки (или сведения о трудовой деятельности). 2. Копия трудового договора. 3. Копии приказов о приёме и увольнении. 4. Расчётный листок (при наличии). 5. Справка о доходах (при наличии). 6. Мой расчёт задолженности.

«__» ________ 20__ г. ____________________ / ____________________ (подпись) (расшифровка)