Образец заявления рассчитать пособие

В ________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения / работодателя) от ________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) Адрес места жительства: ____________________ ________________________________________ Контактный телефон: ____________________ Документ, удостоверяющий личность: ________ серия ______ номер ____________, выдан ______ дата выдачи «___» __________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСЧЕТЕ ПОСОБИЯ

Прошу рассчитать и назначить мне пособие в связи с ________________________________________ (указать вид пособия: по беременности и родам, ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка, единовременное пособие при рождении ребенка и т.п.)

Сведения о получателе пособия:

1. Фамилия, имя, отчество: ____________________
2. Дата рождения: «___» __________ ____ г.
3. СНИЛС: ____________________
4. ИНН: ____________________
5. Гражданство: ____________________
6. Адрес регистрации: ____________________
7. Адрес фактического проживания: ____________________

Сведения о ребенке (детях):

1. Фамилия, имя, отчество: ____________________
2. Дата рождения: «___» __________ ____ г.
3. Свидетельство о рождении: серия ______ номер ____________
4. Реквизиты записи акта гражданского состояния: ____________________

Основание для назначения и расчета пособия:

1. Нахождение в отпуске по беременности и родам (при наличии): ____________________
2. Нахождение в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет (при наличии): ____________________
3. Постановка на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (при наличии): ____________________
4. Иные обстоятельства: ____________________

Прошу произвести расчет пособия исходя из следующих сведений о доходах за расчетный период:

1. Период: с «___» __________ ____ г. по «___» __________ ____ г.
2. Сумма дохода: ____________________ руб.
3. Источник дохода: ____________________

Способ получения пособия:

1. Через кредитную организацию: наименование банка ____________________, БИК ____________________, расчетный счет ____________________
2. Через организацию почтовой связи: ____________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя
2. Копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
3. Справка о доходах за расчетный период
4. Справка из медицинской организации о постановке на учет в ранние сроки беременности (при необходимости)
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя (при подаче через представителя)
6. Иные документы: ____________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях назначения и расчета пособия.

«___» __________ ____ г. ____________________ / ____________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи)