Образец заявления об укусе собаки

В ____________________ (наименование органа, организации или должностному лицу) от ____________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес: ____________________ телефон: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УКУСЕ СОБАКИ

«____» ______________ 20____ года в ____ часов ____ минут по адресу: ____________________ на меня напала собака, принадлежащая (или находящаяся под контролем) ____________________ (фамилия, имя, отчество владельца, если известно, либо указание на отсутствие сведений).

В результате нападения мне были причинены телесные повреждения: ____________________ (описание повреждений: укушенные раны, ссадины, кровоподтёки и т.п.).

Медицинская помощь мне была оказана: ____________________ (наименование медицинского учреждения, дата обращения, диагноз, если известно).

Свидетелями произошедшего являются: ____________________ (фамилия, имя, отчество, адрес, телефон — если имеются).

Обстоятельства происшествия: ____________________ (кратко описать, что произошло: где находилась собака, был ли владелец рядом, принимались ли меры к предотвращению нападения).

В связи с изложенным прошу:

1. провести проверку по факту нападения собаки;
2. установить владельца собаки и привлечь его к ответственности в соответствии с законодательством;
3. оказать содействие в возмещении причинённого вреда здоровью и имуществу;
4. выдать направление на медицинское освидетельствование (если требуется);
5. принять иные меры, предусмотренные законом.

К заявлению прилагаю: ____________________ (копия медицинской справки, фотографии повреждений, письменные объяснения свидетелей и др.).

«____» ______________ 20____ года