Образец заявления о расторжении договора с провайдером

Руководителю (директору) ____________________ (наименование провайдера, адрес) от ____________________ (Ф.И.О. полностью) адрес: ____________________ телефон: ____________________ email: ____________________ номер договора: ____________________ дата заключения договора: ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА С ПРОВАЙДЕРОМ

Я, ____________________, заключил(а) с ____________________ договор № ____ от «__» ________ 20__ г. на оказание услуг ____________________ (далее — услуги).

В связи с ____________________ (указать причину: переезд, смена провайдера, неудовлетворительное качество услуг, изменение обстоятельств и т.п.) я отказываюсь от дальнейшего исполнения договора и прошу расторгнуть его с «__» ________ 20__ г.

Прошу:

1. расторгнуть договор № ____ от «__» ________ 20__ г. с «__» ________ 20__ г.;
2. прекратить начисление абонентской платы и иных платежей с даты расторжения;
3. произвести перерасчёт за фактически оказанные услуги;
4. вернуть неиспользованный остаток денежных средств (если имеется) на мои реквизиты: ____________________;
5. выдать (направить) документ, подтверждающий расторжение договора и отсутствие задолженности.

Оборудование провайдера (если имеется) обязуюсь вернуть по акту приёма-передачи в срок до «__» ________ 20__ г. по адресу: ____________________.

Ответ прошу направить письменно по адресу: ____________________ или на email: ____________________.

Приложения:

1. копия договора № ____ от «__» ________ 20__ г.;
2. копия документа об оплате (квитанции, чека);
3. копия документа, удостоверяющего личность (при необходимости);
4. иные документы: ____________________.

«__» ________ 20__ г.