Образец заявления на больницу в прокуратуру

В прокуратуру ____________________ (наименование органа прокуратуры) от ____________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес: ____________________ телефон: ____________________ представитель (при наличии): ____________________ (фамилия, имя, отчество, документ, подтверждающий полномочия)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________, обращаюсь с заявлением о нарушениях, допущенных в медицинской организации ____________________ (полное наименование, адрес).

Обстоятельства

«___» __________ ____ г. я обратился(ась) в указанную медицинскую организацию за медицинской помощью. В период с «___» __________ ____ г. по «___» __________ ____ г. мне оказывалась медицинская помощь (либо проводилось обследование, лечение).

В ходе оказания помощи, по моему мнению, были допущены следующие нарушения: ____________________ (кратко описать, что именно произошло: отказ в помощи, некачественное лечение, нарушение сроков, невыдача документов, нарушение прав на информацию и т.п.).

Указанные обстоятельства подтверждаются: ____________________ (перечислить документы, свидетелей, иные доказательства).

Прошу

1. провести проверку изложенных фактов;
2. принять меры прокурорского реагирования;
3. при наличии оснований обратиться в суд в защиту моих прав;
4. о результатах рассмотрения уведомить меня письменно по указанному адресу.

Приложения: 1. Копия документа, удостоверяющего личность. 2. Копии медицинских документов (при наличии). 3. Иные документы по существу обращения: ____________________.