Журнал регистрации направлений на медицинский осмотр образец

Организация: _____________________________________________ Структурное подразделение (при наличии): ___________________ Ответственный за ведение журнала: __________________________ Дата начала ведения: «___» ____________ 20___ г. Дата окончания ведения: «___» ____________ 20___ г.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НАПРАВЛЕНИЙ НА МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР

Журнал ведется для учета выданных направлений на медицинский осмотр работников (иных лиц) и контроля прохождения ими осмотра.

Раздел 1. Сведения о выданном направлении

1. порядковый номер записи;
2. дата выдачи направления;
3. фамилия, имя, отчество лица, получившего направление;
4. должность (профессия) и структурное подразделение;
5. вид медицинского осмотра;
6. наименование медицинской организации, куда выдается направление;
7. срок прохождения осмотра;
8. подпись лица, получившего направление;
9. подпись лица, выдавшего направление.

Раздел 2. Отметка о прохождении осмотра

1. дата прохождения осмотра;
2. наименование медицинской организации, выдавшей заключение;
3. результат осмотра (годен, не годен, требуется дополнительное обследование);
4. реквизиты заключения (номер, дата);
5. подпись ответственного лица, внесшего отметку.

Записи в журнале ведутся разборчиво, без исправлений. Исправления заверяются подписью ответственного лица. Журнал хранится в месте, обеспечивающем защиту персональных данных.

Форма таблицы журнала

№ п/п | Дата выдачи | Ф.И.О. | Должность | Вид осмотра | Медорганизация | Срок | Подпись получившего | Подпись выдавшего | Отметка о прохождении

Строки для заполнения: 1. ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ 2. ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ 3. ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____ | ____