Заявление на академический отпуск образец

Ректору ________________________________________ (полное наименование образовательной организации) ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество руководителя) от обучающегося _______________________________ (фамилия, имя, отчество) факультет / институт ___________________________ курс ________ группа ___________________________ форма обучения _______________________________ (очная, очно-заочная, заочная) контактный телефон ____________________________ адрес электронной почты ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне академический отпуск на период с «____» ______________ 20____ г. по «____» ______________ 20____ г.

Основание для предоставления академического отпуска:

1. по состоянию здоровья (при наличии медицинского заключения);
2. по семейным обстоятельствам (при наличии подтверждающих документов);
3. в связи с призывом на военную службу;
4. по иным уважительным причинам (указать): ________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. медицинское заключение (справка) — при наличии;
2. документ, подтверждающий семейные обстоятельства, — при наличии;
3. повестка военного комиссариата — при наличии;
4. иные документы: ________________________________________________.
5. копия документа, удостоверяющего личность (при необходимости).

Обязуюсь соблюдать права и обязанности обучающегося, предусмотренные локальными нормативными актами образовательной организации, а также своевременно сообщать об изменениях, влияющих на предоставление академического отпуска.

«____» ______________ 20____ г. Подпись обучающегося: ________________ / ________________________ / (расшифровка подписи)